その他の名前または別名を使用していますか？＊

A. 身体的あるいは精神的は障害があるか、薬物乱用者あるいは中毒者であるか、現在以下にあげる疾病に罹患していますか？　 軟性下疳・りん病・鼠径部肉芽腫・ハンセン病・鼠径リンパ肉芽腫・梅毒・活動性結核＊

B. 他者または政府当局に対する所有物に重大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか？＊

C. 違法薬物の所持、使用、流通に関連した法律に違反したことがありますか?＊

D. テロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか？＊

E. 自らあるいは他者が米国査証を入手したり米国に入国するために、これまで詐欺行為または不正代理行為を犯したことがありますか?＊

F. 現在米国において雇用を求めているか、以前に米国政府の事前許可を受けずに米国で雇用されたことがありますか?＊

G. 現在または以前に所有した旅券で申請した米国査証が却下されたり、米国への入国が拒否されたり、米国通関手続き地で入国申請を 取り消されたことがありますか？＊

H. 米国政府に承認された期間を超えて米国内に滞在したことがありますか＊

I. 2011年3月以降に、キューバ、イラン、イラク、リビア、北朝鮮、ソマリア、スーダン、シリア、イエメンに渡航または滞在したことがありますか？＊

私は、ESTAで取得した渡航認証の期間中、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して審査または不服申立を行う、あるいは亡命の 申請事由を除き、ビザ免除プログラムでの入国申請から生じる除外措置について異議を申し立てる権利を放棄します。また、この権利放棄に加え、 ビザ免除プログラムに基づく米国への入国の条件として、私は米国に到着時の審査において生体認証識別（指紋や写真など）を提出することにより、 米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して審査または不服申立を行う、あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムによる 入国申請から生じる除外措置について異議を申し立てる権利を放棄することが再確認されるものであることに同意します。 ※上記内容を読み、内容に同意しますか？＊